Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 46633

Διαδικασία χορήγησης και αποζημίωσης οπτικών ειδών - γυαλιών οράσεως και υπηρεσιών ειδικής αγωγής στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.

Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ

Έχοντας υπόψη:

1. Το άρθρο 27 του v. 4549/2018 (Α' 105), «Διατάξεις για την ολοκλήρωση της Συμφωνίας Δημοσιονομικών Στόχων Διαρθρωτικών Μεταρρυθμίσεων - Μεσοπρόθε­σμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2019 - 2022 και λοιπές διατάξεις».

2. Τις διατάξεις του v. 3918/2011 (Α'31 ), «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις», όπως ισχύει.

3. Τις διατάξεις του v. 4238/2014 (Α' 38), «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις», όπως ισχύει.

4. Τις διατάξεις του π.δ. 63/2005 (Α'98), «Κώδικας Νομο­θεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα». 5. Τις διατάξεις του π.δ. 121 /2017 (ΑΊ 28), «Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας», όπως ισχύει.

6. Τις διατάξεις του π.δ. 73/2015 (Α' 116), «Διορισμός Αντιπροέδρου της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρω­τών Υπουργών και Υφυπουργών».

7. Την Υ80/06/11 /2017 (Β' 3904) απόφαση του Πρω­θυπουργού, «Τροποποίηση απόφασης ανάθεσης αρ­μοδιοτήτων στον Αναπληρωτή Υπουργό Υγείας Παύλο Πολάκη».

8. Τις διατάξεις της Φ90380/25916/3294/2011 (Β' 2456) κοινής υπουργικής απόφασης «Ενιαίος Κανονισμός Πα­ροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Πα­ροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως τροποποιήθηκε με τις με αριθ. Φ90380/5383/738/2012 (Β' 1233), ΕΜΠ5/2012 (Β' 3054), 55471 /2013 (Β' 1561 ), Γ3γ/35539/2016 (Β' 1653) και ΕΑΛΕ/49231 /2017 (Β' 4443) κοινές υπουργικές απο­φάσεις και ισχύει.

9. Τη με αριθμό 804 απόφαση της 473ης/15-06-2018 Συνεδρίασης του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ. 1 Ο. Τη με αριθμό Β2β/Γ.Π. 46624/15-06-2018 εισή­γηση της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας, σύμφωνα με την παρ. 5, περ. ε

του άρθρου 24 του v. 4270/2014, όπως ισχύει, σύμφω­να με την οποία η παρούσα απόφαση δεν έχει πρόσθε­τες δημοσιονομικές επιπτώσεις στον Προϋπολογισμό ΕΟΠΥΥ και δεν προκαλεί δαπάνη σε βάρος του Κρατικού Προϋπολογισμού, αποφασίζουμε:

Τη χορήγηση και αποζημίωση οπτικών - γυαλιών οράσεως, σύμφωνα με τη Φ90380/25916/3294/2011 (Β' 2456) κοινή υπουργική απόφαση, «Ενιαίος Κανονι­σμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει. Η χορήγηση και αποζημίωση γίνεται κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης που έχει εκδοθεί, μέσω ηλεκτρο­νικής εφαρμογής του ΕΟΠΥΥ, από πιστοποιημένο στο Μητρώο του ΕΟΠΥΥ ιατρό-οφθαλμίατρο και κατόπιν ιατρικού ελέγχου από ελεγκτή ιατρό. Στην περίπτωση του δικαιούχου παροχής, εκδίδεται βεβαίωση, ως πα­ράρτημα της γνωμάτευσης, η οποία έχει την περιγρα­φή «Βεβαίωση Αποζημίωσης», φέρει ως διακριτικό το λογότυπο του ΕΟΠΥΥ, έναν μοναδικό αριθμό (barcode) καθώς και το όνομα, επίθετο και ΑΜΚΑ του δικαιούχου. Επί της βεβαίωσης προσδιορίζεται το προς αποζημίω­ση δικαιούμενο ποσό, όπως ορίζεται σύμφωνα με τις διατάξεις του Ε.Κ.Π.Υ. και το οποίο φέρει τη λεκτική πε­ριγραφή «ανώτατο αποζημιούμεvο ποσό». Τη βεβαίω­ση υπογράφει ηλεκτρονικά ο Προϊστάμενος της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών Υποθέσεων του ΕΟΠΥΥ ή ο νόμιμος αναπληρωτής αυτού, και παραδίδεται στον δι­καιούχο περίθαλψης. Στη βεβαίωση προβλέπεται ευδι­άκριτο πεδίο υπογραφής του δικαιούχου προκειμένου να το υπογράψει και στη συνέχεια να την καταθέσει σε κατάστημα οπτικών, που λειτουργεί νόμιμα, ώστε να λά­βει την παροχή που δικαιούται. Εν συνεχεία και κατόπιν υποβολής σε μηνιαία βάση από το κατάστημα οπτικών ειδών, των ιατρικών γνωματεύσεων, των ηλεκτρονικών βεβαιώσεων και του τιμολογίου που αντιστοιχεί σε αυτά, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρ. Ία του άρθρου 90 του v. 4368/2016 (Α' 21 ), όπως ισχύει, το ποσό που αναγράφεται στη βεβαίωση αποζημιώνεται απευθείας από τον Οργανισμό στον πάροχο οπτικών ειδών. Η μηνι­αία υποβολή θα κατατίθεται στον ΕΟΠΥΥ μέχρι την 20η ημερολογιακή ημέρα του επόμενου μήνα.

Σε ό,τι αφορά την ειδική αγωγή ακολουθείται κατ' αντιστοιχία η ίδια διαδικασία. Ειδικότερα, για την ειδική αγωγή οι ιατροί που εκδίδουν ηλεκτρονικές γvωματεύσεις είναι παιδίατροι, παιδοψυχίατροι, νευρολόγοι-ψυ­χίατροι, ψυχίατροι και νευρολόγοι, κατά τα οριζόμενα στον Ε.Κ.Π.Υ. Επιπρόσθετα, η γνωμάτευση δύναται, κατ' επιλογή του θεράποντος ιατρού, να εκδίδεται είτε ως «πακέτο» ειδικής αγωγής είτε μεμονωμένα ανά πράξη οπότε ανάλογα εκδίδεται και ο αντίστοιχος αριθμός βεβαιώσεων. Στην περίπτωση που από το πλήθος των πράξεων που θα ζητηθούν από το γιατρό υπάρχει υπέρ­βαση του ανώτατου ορίου αποζημίωσης όπως ορίζεται από τον Ε.Κ.Π.Υ., τότε το ποσό της υπέρβασης αφαιρείται αναλογικά από κάθε θεραπευτική πράξη, προκειμένου το συνολικό ποσό να είναι στο ύψοςτου ανώτατου απο­διδόμενου ορίου δαπάνης.».

Στην περίπτωση υπέρβασης των ορίων δαπάνης της υπουργικής απόφασης της παρ. 4 του άρθρου 100 του v. 4172/2013 (Α' 167), όπως ισχύει, για τις παροχές «Οπτι­κά» και «Ειδική Αγωγή» το υπερβάλλον ποσό αναζητείται από τον ΕΟΠΥΥ από τα καταστήματα οπτικών ειδών και τους παρόχους ειδικής αγωγής αντίστοιχα.

Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να συμψηφίζει το παραπάνω ποσό αυτόματης επιστροφής (clawback) με ισόποση οφει­λή του προς τους αναφερόμενους στην προηγούμενη παράγραφο παρόχους. Ο συμψηφισμός γίνεται μεταξύ επιστρεφόμενων ποσών από τους ανωτέρω παρόχους υπηρεσιών υγείας και εκκαθαρισμένων οφειλών του ΕΟ­ΠΥΥ προς αυτούς, που δημιουργήθηκαν εντός προηγού­μενων οικονομικών ετών ή του ίδιου οικονομικού έτους.

Εάν το ποσό αυτόματης επιστροφής του παρόχου, είναι ίσο ή υπερβαίνει σε ποσοστό το 10% της ετήσιας υποβαλλόμενης δαπάνης του, μετά την αφαίρεση της έκπτωσης (rebate) και των μη αποδεκτών δαπανών από τον έλεγχο και εκκαθάριση, ο συμψηφισμός κατανέμεται σε 24 ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Εάν το ως άνω ποσό είναι μικρότερο του 10%, ο συμψηφισμός κατανέμεται σε 12 ισόποσες μηνιαίες δόσεις. Σε καμία περίπτωση όμως δεν μπορεί μία δόση να είναι κατώτερη των 250€ μηνιαίως.

Στην περίπτωση που για οποιονδήποτε λόγο κατά τον κρίσιμο χρόνο καταβολής μίας δόσης ο πάροχος δεν υπο­βάλει δαπάνη των υπηρεσιών για τις οποίες του καταλογί­στηκε το clawback, τότε αποστέλλεται από τον Οργανισμό ενημερωτικό σημείωμα με το υπολειπόμενο ποσό προς εξόφληση, καθώς και κωδικός ηλεκτρονικής πληρωμής στον οποίο έχει την υποχρέωση, εντός ενός μήνα από την ημερομηνία αποστολής σε αυτόν του ανωτέρω σημειώμα­τος, να καταβάλει το υπολειπόμενο ποσό είτε εφάπαξ είτε σε δόσεις, όπως προσδιορίστηκαν ανωτέρω.

Ως έναρξη ισχύος της παρούσας τίθεται η 1 η Αυγού­στου 2018.

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της

Κυβερνήσεως.

Αθήνα, 15 Ιουνίου 2018